U kunt bij ons vrijblijvend advies aanvragen.
Vul hiervoor onderstaand formulier in.


Alle velden met een * zijn verplicht.

Geslacht*
Naam*  
Adres*  
Postcode
Woonplaats*  
Telefoonnr*  
Tweede telefoonnr
Email adres
Leeftijd
Wanneer bent u het best bereikbaar?
Ik wil graag informatie over:
(meerdere vakjes aankruisen mag)
Onderdeel A: Eetpatroon
Waaruit bestaat uw ontbijt?
Waaruit bestaat uw lunch?
Waaruit bestaat uw diner?
Eet u tussendoortjes en zo ja, wat?
Houdt u meer van zoetigheid of hartigheid?
Eet u veel pasta's of aardappelen?
Bent u iemand van de snelle hap?
Hoeveel kilo wilt u afvallen? kilo
Hoeveel kilo wilt u aankomen? kilo
Onderdeel B: Sport
Welke sport(en) beoefent u?
Hoe vaak per week? keer
Heeft u vaak last van kortademigheid tijdens het sporten?
Heeft u vaak last van spierblessures tijdens het sporten
(kramp, verrekking, e.d.)?
Heeft u vaak last van spierpijn na het sporten?
Onderdeel C: Medische vermeldingen
Gebruikt u medicijnen en zo ja, waarvoor?
Mag u bepaalde dingen niet eten en zo ja, welke?
Bent u vaak ziek?
Herstelt u snel na ziekte?
Onderdeel D: Huidverzorging
Heeft u vaak een droge huid?
Heeft u vaak een vette huid?
Heeft u vaak een gevoelige huid?
Bent u gevoelig voor bepaalde stoffen en zo ja, welke?
Heeft u een 'sinaasappel' huid?
Heeft u last van (jeugd-)puistjes?
Heeft u nog specifieke vragen of opmerkingen?